臨床核醫學是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應進行疾病診斷和治療的新興學科，其應用充分體現了現代醫學精準診療的發展趨勢。核醫學在疾病的早期“定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對特定疾病的靶向治療上具有獨特且不可替代的作用。我院核醫學科精選部分病例進行分享，以期總結臨床經驗，拓寬診療思路，提高對疑難病例的診療水平。

病　例

中年男性，一周前外院CT檢查提示：雙腎結石、雙腎積水、右輸尿管結石、雙側髂骨異常。入院后行雙髖關節MRI檢查提示：右髂骨翼上方肌肉內異常信號腫塊影，間葉組織來源？（圖1箭）雙側髂骨翼及雙側股骨上段異常信號。為明確病情行¹⁸F-FDG PET/CT檢查。

患者平素有乏力、腰腿部疼痛癥狀。男性腫瘤標志物正常。既往高血壓病史，16年前行左腎切開取石術。

PET／CT檢查所見：

全身多發骨骼（包括四肢骨和中軸骨）骨質破壞（圖2），部分伴軟組織腫塊形成，顯像劑攝取明顯增高，其中右側髂骨SUVmax約13.0。

甲狀腺右葉后方見不規則軟組織密度結節（圖3箭），長徑約2.3cm，未見明顯顯像劑攝取增高區。

雙腎及右側輸尿管上段擴張、結石，右腎皮質變薄，雙腎及右側輸尿管上段見多發大小不等斑點狀高密度影。

檢查結論：

全身多發骨骼異常，符合甲狀旁腺功能亢進性骨病；甲狀腺右葉后方結節，不除外甲狀旁腺來源病變。雙腎及右側輸尿管上段結石，右腎重度積水，左腎輕度積水。

診療經過：

PET／CT檢查后，行實驗室檢查：甲狀旁腺激素2234.000pg／ml（參考值15－65），血鈣3.03mmol／L（參考值2.03－2.7）。

患者隨后在山東第一醫科大學第一附屬醫院行^99mTc-MIB甲狀旁腺顯像示：甲狀腺右葉下極放射性增高，結合病史，不除外甲狀旁腺增生或腺瘤。

完善檢查后于山東中醫藥大學附屬醫院行右下甲狀旁腺瘤切除術＋右甲狀腺部分切除術＋右六區淋巴結活檢術。

術后病理：（右）甲狀旁腺腺瘤??

術后給予補鈣、密切監測鈣和甲狀旁腺激素變化：術后第1、2、3天復查甲狀旁腺激素分別為12.87、27.11、83.00pg／ml（參考值15－65），術后3天復查血鈣1.80mmol／L（參考值2.11－2.52）。

術后3個月于山東大學齊魯醫院復查^99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像示：

右側甲狀旁腺腺瘤切除術后，甲狀旁腺MIBI顯像未見明確病灶組織殘留征象。術后5個月本院復查CT示右髂骨病變明顯縮小。

病例相關知識：

甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱甲旁亢）是指由于甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多引起體內鈣、磷和骨代謝紊亂所產生的一系列的綜合征。甲狀旁腺功能亢進分泌過多PTH刺激破骨細胞生長，增加骨吸收，引起廣泛性纖維化、出血、甚至囊性變，可致全身纖維囊性骨炎，囊內含有棕色液體，又稱棕色瘤，是甲狀旁腺功能亢進性骨病的進展期表現，可累多部位骨，好發于長管狀骨、椎骨、髂骨和肋骨等。治療上，解除原發病，骨骼病變可以自愈。

棕色瘤臨床較為少見，其發生率是1.5％～1.7％，起病隱匿，病程較長，大部分患者因反復尿路結石、骨骼疼痛或發生病理骨折就診，異常骨骼影像又常被誤診為惡性腫瘤而延誤診治，文獻報道其平均誤診率高達76.9％。

診斷思路分析：

本病例前期考慮為骨轉移待排，影像表現為全身多處骨骼破骨性改變伴軟組織腫塊，常規思路首先考慮骨轉移瘤、多發性骨髓瘤等溶骨性疾病；右髂骨巨大腫塊還要考慮原發骨腫瘤的可能。PET／CT準確地展示了全身各部位的骨質改變、骨質破壞及其程度，尤其清晰顯示了病變的分布的特異性——廣泛的四肢骨受累。PET／CT報告醫師敏銳的察覺到這一點，在對患者既往資料進行系統分析后給出了甲狀旁腺功能亢進性骨病的診斷，并對甲狀旁腺病變進行了定位診斷。同時，及時與臨床醫師溝通，建議進行了甲狀旁腺激素檢測。后續一系列檢查、治療完全證實了PET／CT診斷的準確。而患者也在明確診斷的前提下接受了科學、規范的治療，效果極佳，顯著改善生活質量。

本例患者病情復雜，最終得到正確診斷，充分體現了我院泌尿外科、內分泌科、腫瘤科、醫學影像和檢驗等多學科強強聯合的優勢。同時，本案例也充分體現了PET／CT的優勢，能夠從全身、整體的角度提供代謝信息，為診斷帶來新的思路。PET／CT報告會從全病程的角度重新審視影像、檢驗、病理等輔助檢查，以及病史、臨床癥狀等臨床資料，進行綜合診斷。?　（核醫學科）