臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的新興學(xué)科，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診療的發(fā)展趨勢(shì)。核醫(yī)學(xué)在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對(duì)特定疾病的靶向治療上具有獨(dú)特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學(xué)科精選部分病例進(jìn)行分享，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療思路，提高對(duì)疑難病例的診療水平。

病例：

患者，中年女性，5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腕部皮疹，小米粒樣，后逐漸融合，伴有癢感、發(fā)紅等不適，后逐漸出現(xiàn)雙上肢、軀干、頭面部及下肢皮疹。后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為39℃，發(fā)熱時(shí)伴憋喘，雙腕疼痛，皮疹較前加重。

診療經(jīng)過：

患者先后就診于多家醫(yī)院、多個(gè)科室，曾被診斷為“蕁麻疹”“過敏”“成人Still病”“藥物性肝損傷”等，期間病情反復(fù)，未見徹底好轉(zhuǎn)。

完善實(shí)驗(yàn)室檢查

大小便常規(guī)、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、HLA-B27、肌炎抗體譜、女性腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核PPD試驗(yàn)、病原學(xué)九項(xiàng)、抗鏈球菌溶血素、巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒抗體、布魯氏抗體、甲狀腺功能三項(xiàng)、新冠病毒核酸檢測(cè)等未見異常。

血常規(guī)示白細(xì)胞12.68×109/L，中性細(xì)胞7.43×109/L；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶506U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶366U/L，乳酸脫氫酶995U/L；血沉38mm/h，降鈣素原0.211ng/ml，C反應(yīng)蛋白19.3mg/L；鐵蛋白>2000.0ng/mL。

完善影像學(xué)檢查

彩超示肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。胸部CT平掃：雙側(cè)腋窩增大淋巴結(jié)。

病理學(xué)檢查

患者先后四次行穿刺活檢1.左大腿皮膚活檢：可見淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)2.右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢：淋巴組織增生3.骨髓穿刺：符合反應(yīng)性骨髓象4.肝穿刺活檢：中度小葉性肝炎。

為明確病情，完善PET/CT檢查

PET/CT示全身多處淋巴結(jié)、多處骨骼及脾臟代謝異常，考慮系統(tǒng)性疾病（圖示）；顯像劑攝取最高者位于右側(cè)頸部Ⅱ區(qū)，SUVmax約19.6。

圖 全身多處淋巴結(jié)、骨骼及脾臟代謝異常。

經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，對(duì)右側(cè)頸部代謝最高的淋巴結(jié)進(jìn)行了完整切除活檢，病理示外周T細(xì)胞淋巴瘤-非特指型。

病例相關(guān)知識(shí)：

外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）是一組起源于胸腺后成熟T淋巴細(xì)胞的高度異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL），我國(guó)發(fā)病率約占NHL的25-30%，明顯高于歐美。外周T細(xì)胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-NOS）是最常見的PTCL亞型，約占26%，多見于中老年人，中位發(fā)病年齡55-59歲，無明顯性別差異。臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大，半數(shù)伴發(fā)不明原因發(fā)熱38℃以上，消瘦6個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上，盜汗等癥狀；結(jié)外常累及皮膚及皮下組織、肝脾、消化道、甲狀腺及骨髓等。PTCL-NOS具有高度侵襲性，疾病進(jìn)展迅速，總體預(yù)后不良，早期診斷及早期治療將有利于延長(zhǎng)患者生存期。值得注意的是，PTCL的病理診斷建議切除活檢或切取活檢，不推薦單獨(dú)細(xì)針穿刺。

基于PET/CT生物靶區(qū)的活檢

組織病理學(xué)診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床一般在內(nèi)鏡、超聲、CT或MR引導(dǎo)下穿刺、鉗取，或者直接通過手術(shù)的方式切取、切除等方法取出病變組織，來完成病理定性、腫瘤組織學(xué)亞型分類、分子病理檢測(cè)等。活檢病理可對(duì)絕大多數(shù)送檢病例做出明確的診斷。PET/CT全身顯像能夠直接展示全身所有的代謝異常病灶，即生物靶區(qū)，能夠幫助臨床明確采集病理組織部位，提高??活檢成功率和診斷率。?其優(yōu)勢(shì)如下： 

(1)腫瘤原發(fā)灶及最高分期轉(zhuǎn)移灶活檢。PET/CT無創(chuàng)全身腫瘤診斷分期，可對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移患者中最高臨床分期的轉(zhuǎn)移病灶或原發(fā)病灶進(jìn)行活檢，提高活檢手術(shù)安全性。

(2)腫瘤活性部位活檢。對(duì)于PET/CT檢查提示合并腫瘤壞死的患者，針對(duì)高代謝病灶進(jìn)行活檢，避開壞死組織，可減少無效活檢。

(3)治療后殘余病灶、耐藥后進(jìn)展病灶活檢。對(duì)于PET/CT檢查提示腫瘤治療后殘余病灶、靶向藥物治療后耐藥患者，在完成全身再分期后，還可明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶病理學(xué)亞型、有無腫瘤組織學(xué)類型轉(zhuǎn)化及腫瘤驅(qū)動(dòng)基因改變。

(4)多重癌活檢。對(duì)于PET/CT檢查懷疑多重癌患者，可針對(duì)不同病灶活檢。

（張峻圍 關(guān)祥禎）