市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 石義亭

心腦血管病已經(jīng)成為我國(guó)公民致殘和死亡的首要原因，而且其發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化是絕大多數(shù)心腦血管病的基本病因，而高脂血癥是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。因此，正確認(rèn)識(shí)、積極防治高脂血癥，對(duì)降低心腦血管病的發(fā)病率、減少致死致殘率，具有非常重要的作用。

高脂血癥是指各種原因引起的血漿膽固醇及低密度脂蛋白、甘油三酯及極低密度脂蛋白等增高的現(xiàn)象，而高密度脂蛋白具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，所以血漿中高密度脂蛋白的降低，也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。我國(guó)高脂血癥患病率高達(dá)18.6%，估計(jì)患病人數(shù)高達(dá)1.7億之多。科學(xué)調(diào)控血脂能顯著減少缺血性心腦血管病的發(fā)生，對(duì)于曾患心腦血管病的患者，或同時(shí)伴有其他心腦血管病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫或其他心臟病、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄、 高同型半胱氨酸血癥、肥胖，以及有吸煙、酗酒、缺乏鍛煉等高危人群，高脂血癥的危害更加嚴(yán)重。合理控制各種危險(xiǎn)因素是預(yù)防心腦血管病發(fā)病和減少?gòu)?fù)發(fā)的最有效途徑，而控制高血壓、降脂治療及應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林等），則是目前公認(rèn)的預(yù)防缺血性心腦血管病的三大基石。他汀類(lèi)藥物是目前所有指南中最為推崇的降脂藥物，除降脂作用外，該類(lèi)藥物尚有抑制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等作用，從而發(fā)揮血管保護(hù)等降脂以外的作用，達(dá)到防治心腦血管病的效果。因此，正確認(rèn)識(shí)、科學(xué)防治高脂血癥，合理使用他汀類(lèi)藥物，對(duì)減少心腦血管病的發(fā)生、預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。

然而, 我國(guó)公眾對(duì)高脂血癥危害性知曉率很低，高脂血癥的控制率及達(dá)標(biāo)率更低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近90%的人不了解哪些血脂成分危害最大，也不知道每日應(yīng)攝入多少膽固醇；70%的人認(rèn)為血脂高本身就應(yīng)該有癥狀；很多人認(rèn)為高脂血癥是胖人的專(zhuān)利，瘦人不會(huì)得；絕大多數(shù)人不了解心腦血管病患者需要服他汀類(lèi)藥物，而且可不需要考慮血脂情況。

為提高廣大患者對(duì)高脂血癥危害性的認(rèn)識(shí)，避免走入誤區(qū)，筆者將在臨床工作中遇到的對(duì)該問(wèn)題較為普遍存在的不正確認(rèn)識(shí)，總結(jié)為十大誤區(qū)，希望能對(duì)高脂血癥的防治起到有益的作用：

1、誤區(qū)一  低密度脂蛋白及膽固醇增高無(wú)所謂 甘油三酯高危害才最大 

臨床上常用的血脂指標(biāo)主要包括總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯及高密度脂蛋白4項(xiàng)。其中，低密度脂蛋白及總膽固醇增高，尤其是前者增高與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最為密切，低密度脂蛋白可直接滲入動(dòng)脈血管壁中，開(kāi)啟動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，進(jìn)而引發(fā)各種心腦血管病；甘油三酯雖與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，但遠(yuǎn)不及前兩者重要，而嚴(yán)重高甘油三酯血癥與急性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)，應(yīng)引起重視；高密度脂蛋白有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，能顯著減少心腦血管病的發(fā)生，其血漿濃度每升高1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低47%。

   2、誤區(qū)二  高脂血癥一定會(huì)有癥狀

 很多人認(rèn)為高脂血癥肯定會(huì)有癥狀，甚至將一般性頭疼、頭暈、肢體麻木等都?xì)w咎于高脂血癥，其實(shí)高脂血癥本身不引起癥狀，絕大多數(shù)高脂血癥的人沒(méi)有任何異常感覺(jué)，只有通過(guò)血液生化檢查才能確定有無(wú)高脂血癥。僅有少數(shù)高脂血癥者出現(xiàn)局部脂質(zhì)沉積引起黃色瘤，最常發(fā)生在眼瞼周?chē)憩F(xiàn)為黃色、橘黃色或棕紅色的結(jié)節(jié)、板塊或丘疹狀、質(zhì)地柔軟的扁平型黃色瘤。 

   3、誤區(qū)三  血脂有點(diǎn)高無(wú)所謂  無(wú)需處理 

高脂血癥與心腦血管病關(guān)系極為密切，研究發(fā)現(xiàn)血膽固醇每增加1mmol/L，缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)增高25%，血膽固醇每升高1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)升高2%。相反，血膽固醇降低1%，冠心病事件危險(xiǎn)性也降低2%，隨著血低密度脂蛋白及膽固醇的降低，缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯下降。因此，高脂血癥危害極大，一定要堅(jiān)持治療。

   4誤區(qū)四  只有胖人才患高脂血癥

       調(diào)查發(fā)現(xiàn)一半以上的人認(rèn)為高脂血癥不應(yīng)見(jiàn)于非肥胖的人群，只有肥胖才與之有緣。實(shí)際上，高脂血癥不僅見(jiàn)于肥胖者，也可見(jiàn)于體重正常者，很多體型苗條的人血脂卻非常高。由于高脂血癥與機(jī)體對(duì)脂質(zhì)代謝的遺傳缺陷密切相關(guān)，并受后天多種因素影響，所以有些人膳食并不肥膩、也不超重，但血脂卻較高。然而，超重或肥胖的人群，血脂增高的機(jī)會(huì)明顯增加；膳食中的脂質(zhì)含量對(duì)血脂水平有重要影響，在攝入大量飽和脂肪酸及膽固醇的人群中，其血膽固醇水平比低脂飲食者高出10%~25%。

   5誤區(qū)五  有高脂血癥 必須禁止食用任何含脂質(zhì)的食物

    很多患有高脂血癥的患者忌口很?chē)?yán)，既不吃雞蛋，也不沾肉魚(yú)。其實(shí)，攝入一定量的脂質(zhì)，尤其是進(jìn)食一定量富含磷脂的蛋黃及含有不飽和脂肪酸的植物油，對(duì)維持各種臟器的正常代謝和功能運(yùn)轉(zhuǎn)非常重要，即使是動(dòng)物脂肪，也不應(yīng)該絕對(duì)禁忌，但確要避免高脂飲食。《中國(guó)居民膳食指南》建議每日膳食攝入的膽固醇含量不宜超過(guò)300mg,高脂血癥患者每日攝入量應(yīng)小于200mg。動(dòng)物腦子、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魷魚(yú)、肥肉、油炸食品、魚(yú)子等為高脂、尤其是高膽固醇食品，其中每100g各種動(dòng)物腦子含膽固醇約2000~3000mg；每100g蛋黃含1500mg左右；每100g干魷魚(yú)含870mg左右；每100g動(dòng)物內(nèi)臟約含200~400mg；每100g各種肥肉含150~200mg等，上述食物中除含膽固醇外，還含有大量飽和脂肪酸，食用時(shí)也必須考慮在內(nèi)。每個(gè)蛋黃約含膽固醇200mg左右，所以正常人每天進(jìn)食1至1個(gè)半雞蛋為宜，而高膽固醇患者，每周吃5~6個(gè)蛋黃較為合適。高脂血癥患者要低脂膳食，尤其要嚴(yán)格限制膽固醇攝入，但不應(yīng)禁脂膳食。

.  6、誤區(qū)六  高脂血癥患者，如果血脂正常了，就得停藥 

     對(duì)于高脂血癥患者，即使血脂已經(jīng)正常了，也需要堅(jiān)持服用降脂藥物，因?yàn)橐坏┩Ｋ帲謺?huì)回升，影響治療效果。所以在血脂達(dá)標(biāo)后，絕大部分患者仍需原來(lái)的計(jì)量持續(xù)服用，如既往無(wú)冠心病或腦血管等病史，可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減少服用劑量，找到最低有效劑量后長(zhǎng)期服用，既能減少藥物副作用，又能有效控制血脂。

7、誤區(qū)七  只有血脂增高的人，才要服用降脂藥

  他汀類(lèi)藥物除降脂作用外，還有穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、甚至減輕和/或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化程度等明顯的保護(hù)血管作用，從而起到預(yù)防腦血管病發(fā)病或復(fù)發(fā)作用。因此，對(duì)于曾患急慢性心腦血管病或糖尿病等高危人群，即使血脂不高，使用他汀類(lèi)藥物也有肯定預(yù)防的作用，并把低密度脂蛋白的治療靶目標(biāo)定為1.82mmol/L；而美國(guó)心腦血管病預(yù)防指南則規(guī)定不設(shè)低密度脂蛋白降低靶目標(biāo)，或降至治療前基線水平的50%以上，可見(jiàn)他汀類(lèi)藥物在預(yù)防心腦血管病重要地位。另外，除對(duì)他汀類(lèi)藥物副作用不能耐受、足量的他汀治療后低密度脂蛋白仍沒(méi)有達(dá)標(biāo)或雖已達(dá)標(biāo)但合并高甘油三酯血癥時(shí)，需要選用或聯(lián)合應(yīng)用非他汀類(lèi)藥物外，不主張選用或聯(lián)合應(yīng)用非他汀類(lèi)藥物作為降脂治療或預(yù)防心腦血管病的首要措施。

8、誤區(qū)八  血脂高、血粘稠，需要定期沖血管 

大家常說(shuō)的血粘稠即為醫(yī)學(xué)上的高粘血癥，指的是血液粘稠度增加，流動(dòng)性降低，容易凝固形成血栓的現(xiàn)象。就像稀飯里放入較多的米面，使其粘稠流動(dòng)困難的情況一樣。影響血液粘稠度的因素很多，主要與血液中的血細(xì)胞（包括血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等）、血漿蛋白、血脂的質(zhì)和量有關(guān)，也與血液的流動(dòng)狀態(tài)及血管壁正常與否有關(guān)。而高脂血癥是導(dǎo)致高粘血癥的重要因素之一，降脂治療是降低血粘度的重要舉措施。但是降脂治療需要較長(zhǎng)的用藥過(guò)程，甚至需要終身服用他汀類(lèi)藥物，不可能輸幾天液就能把血脂降下來(lái)。正因如此，降脂類(lèi)藥物包括他汀類(lèi)在內(nèi)只有口服劑型而沒(méi)有針劑，輸液降脂本身就是一種謊言。同時(shí)，研究認(rèn)為定時(shí)“沖血管”沒(méi)有任何科學(xué)道理，也無(wú)預(yù)防心腦血管病的作用，醫(yī)學(xué)上也不存在這個(gè)名詞。

   9、誤區(qū)九  魚(yú)油能降脂，可替代他汀類(lèi)藥

    研究發(fā)現(xiàn)，魚(yú)油幾乎無(wú)降低膽固醇的作用，也沒(méi)有減少心腦血管病事件發(fā)生的證據(jù)。最近20多年的研究結(jié)論為他汀類(lèi)藥物是抑制膽固醇合成最強(qiáng)的藥物，可使低密度脂蛋白降低25%~55%，顯著降低發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，而且該類(lèi)藥物還有腦保護(hù)作用，可用于急性腦梗塞的治療。因此，該類(lèi)藥物是目前無(wú)法替代的降脂和防治缺血性心腦血管病的最有效藥品之一。

   10、誤區(qū)十 他汀類(lèi)藥物副作用大，安全性差，不宜常規(guī)使用 

     這種觀點(diǎn)不正確。其實(shí)，絕大多數(shù)患者服用他汀類(lèi)藥物是安全的。他汀類(lèi)藥物很少導(dǎo)致肝臟疾病，個(gè)別病人可引起轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，以阿托伐他汀為例，每日用藥劑量10~20mg的患者轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率僅為0.2%，而且多為輕度升高；服用40mg、80mg的患者轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率分別為0.6%和2.3%。按照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》的要求，即便是需要強(qiáng)化降脂治療的高危及極高危人群，也不適合使用阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg大劑量治療。因此，服用常規(guī)劑量的他汀，引起轉(zhuǎn)氨酶增高的機(jī)率很低，其中瑞舒伐他汀引起增高的機(jī)會(huì)更低。即使引起轉(zhuǎn)氨酶增高，一般停藥后即可恢復(fù)。通常肝酶升高常發(fā)生在用藥3個(gè)月以內(nèi)，因此用藥過(guò)程中，尤其是開(kāi)始應(yīng)用3個(gè)月以內(nèi)，要注意檢測(cè)肝功，如轉(zhuǎn)氨酶升高至正常3倍以上，應(yīng)減少本品用藥劑量或停藥觀察、或改用其他降脂藥物。他汀類(lèi)藥物慎用于過(guò)量飲酒和/或有慢性肝臟病史的患者；對(duì)于活動(dòng)性肝病或不明原因的轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者，應(yīng)禁用此類(lèi)藥物。

他汀類(lèi)藥物另一個(gè)副作用是個(gè)別患者在服用過(guò)程中出現(xiàn)肌肉損傷，輕者表現(xiàn)為肌肉疼痛、無(wú)力，肌酸激酶輕度升高；發(fā)生肌細(xì)胞溶解、肌紅蛋白尿、急性腎功能不全等情況極為罕見(jiàn)，多為大劑量強(qiáng)化治療，或同時(shí)服用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（如紅霉素、克林霉素等）、抗霉菌藥、吉菲貝特類(lèi)降脂藥等情況下發(fā)生。如果在服藥過(guò)程中出現(xiàn)肌痛、抽筋或無(wú)力，尤其伴有發(fā)熱時(shí)，則要測(cè)定肌酸激酶，一旦發(fā)現(xiàn)顯著升高（超過(guò)正常上限的5倍），應(yīng)終止治療，如肌疼癥狀嚴(yán)重，即使升高不到5倍，也要停藥觀察，若癥狀緩解，肌酸激酶恢復(fù)正常，在密切監(jiān)測(cè)下，可重新使用本藥或換另一種他汀，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始；如肌酸激酶水平超過(guò)正常值10倍或出現(xiàn)肌溶解癥狀，應(yīng)立即停藥治療。對(duì)于肌肉疾病患者應(yīng)避免使用該類(lèi)藥物。

個(gè)別服用大劑量他汀類(lèi)藥物的患者可出現(xiàn)輕微血糖升高，或糖尿病患者需加強(qiáng)降糖治療血糖才能控制。然而，這種需要大劑量他汀才可能對(duì)個(gè)別患者的血糖產(chǎn)生輕微影響，與該類(lèi)藥物顯著降脂作用及防治心腦血管病的肯定效果相比，效益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)內(nèi)外指南一致推薦對(duì)于糖尿病人或有糖尿病傾向的患者，仍需使用他汀類(lèi)藥物，但要注意監(jiān)測(cè)和控制好血糖。另外對(duì)他汀類(lèi)過(guò)敏、孕婦及哺乳期婦女要禁用該類(lèi)藥物。