臨床核醫學是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應進行疾病診斷和治療的新興學科，其應用充分體現了現代醫學精準診療的發展趨勢。核醫學在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對特定疾病的靶向治療上具有獨特且不可替代的作用。我院核醫學科精選部分病例進行分享，以期總結臨床經驗，拓寬診療思路，提高對疑難病例的診療水平。

病例

老年男性，因“外傷后右上臂疼痛活動受限5天”入院。專科情況：右上臂部可見瘀斑，腫脹較明顯，皮膚張力高，無張力性水泡。局部觸壓痛，可及骨擦感，右上肢關節活動障礙。淺感覺存在，末梢血運未見異常。既往史無特殊。 

診療經過

完善血常規、肝功、鈣磷代謝、尿常規檢查未見明顯異常，完善肱骨三維CT示右肱骨干病理性骨折（圖1）。

臨床初步診斷為惡性腫瘤骨轉移，遂行PET/CT進一步檢查，示右側肱骨（圖2、3，藍箭）、胸骨（圖2、3，紅箭）骨質破壞并代謝增高，SUVmax約6.0，余未見其它明顯異常病灶，考慮骨原發腫瘤（圖2）。隨后完善胸骨病變穿刺活檢及骨髓穿刺，病理示多發性骨髓瘤。 

病例相關知識

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是起源于生發中心后終末分化B淋巴細胞的惡性克隆性漿細胞疾病，是第二常見的血液系統惡性腫瘤，目前在我國其發病率呈逐年上升的趨勢。MM發病高峰60-70歲，男性多于女性。

MM常見的癥狀包括骨髓瘤相關器官功能損傷的表現，即"CRAB"癥狀，包括血鈣增高、腎功能損害、貧血、骨病以及繼發淀粉樣變性等相關表現。

C：高鈣血癥：血液檢測可見血鈣明顯升高。

R：腎功能損害：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。

A：貧血：頭暈、乏力、皮膚蒼白、食欲下降等癥狀。

B：骨病：骨痛為主要癥狀，以腰骶部最多見，其次為胸部和下肢。活動或扭傷后劇痛者有病理性骨折的可能。

四大核心癥狀CRAB，而螃蟹的英文為crab，所以被稱為螃蟹病。

多發性骨髓瘤由于其發病隱匿，臨床表現復雜多樣，且無特異性，初期很容易誤診，有報道誤診率和漏診率高達60%-70%。在MM診斷、分期以及后續隨訪中，國內外指南均將PET/CT做為一線檢查手段推薦。PET/CT不僅能發現小的溶骨性病灶，還能發現骨破壞出現之前存在的骨髓內克隆性漿細胞的聚集以及髓外軟組織侵犯。

骨髓瘤在FDG PET/CT上通常表現為全身多發、彌漫性骨破壞，并伴有FDG攝取增高，這對MM病變累及范圍的評估可提供更加靈敏的診斷信息。PET/CT在MM的診斷、分期、療效監測和預后評估等方面具有重要意義。

診斷思路

本例患者臨床初診考慮肱骨轉移，行PET/CT檢查目的是為了查找“原發灶”，以進一步明確診斷及分期，指導后續治療。但PET/CT除肱骨病變外還發現了常規影像學沒發現的胸骨病變，同時未發現確切的原發臟器腫瘤，綜合考慮為骨原發惡性腫瘤，指導臨床進行穿刺活檢，最終病理證實為多發性骨髓瘤。PET/CT是功能顯像，從代謝的角度提供信息，將可疑之處點亮，讓不起眼的病灶脫穎而出；同時是全身顯像，可以“一目了然”地了解全身各臟器組織的葡萄糖代謝情況，為診斷帶來新的思路，對腫瘤臨床分期、預后評估更準確。

TIPS：

1.《中國抗癌協會多原發和不明原發腫瘤診治指南（2023年版）》，指出18F-FDG PET/CT全身顯像同時獲取病變糖代謝信息和解剖學信息，對原發灶不明轉移瘤患者原發灶的檢出較常規影像學檢查具有更高的診斷價值，有條件者推薦盡早進行18F-FDG PET/CT檢查；

2. 美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）發布的《多發性骨髓瘤（MM）臨床實踐指南2024年第1版》，建議對疑似MM患者進行全身低劑量CT或FDG-PET/CT初步檢查，并建議全身影像學檢查進行隨訪。

（張峻圍 關祥禎）