21世紀(jì)以來，慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）已成為危害全世界人民健康的公敵之一，CKD全球發(fā)病率為11—16％，我國普通人群中CKD患病率已接近 10％，也就是說每10個(gè)人中有1人就患有慢性腎臟病。CKD具有高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)。國際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會(huì)（IFKF）提出，每年3月的第二個(gè)星期四為“世界腎臟日”。
    腎臟疾病是威脅全球公共健康的隱形殺手之一，癥狀隱蔽，不僅十分常見，而且已經(jīng)成為流行病。迄今為止人類在治療腎病上還未找到好的辦法，腎衰、尿毒癥患者只能通過血液透析、腹膜透析、甚至腎移植等方法延續(xù)生命。尿毒癥血液透析患者一年的總醫(yī)療費(fèi)用大約要用10萬元錢。其次，腎病的病種在悄悄發(fā)生改變，因其他器官疾病引發(fā)的腎臟疾病，如高血壓腎病、糖尿病腎病等的發(fā)病率呈上升趨勢。分述如下：

糖尿病腎病

    糖尿病腎?。―N）是發(fā)達(dá)國家尿毒癥的首要病因，在我國也已位居第二位。在糖尿病患者中, DN的發(fā)病率為20%-40%，糖尿病分為1型和2型，其中1型糖尿病病人腎病的發(fā)生率與糖尿病的病程有關(guān)，而2型糖尿病病人，也就是大多數(shù)糖尿病患者，糖尿病腎病的發(fā)生率為20％-50％左右。

    DN是特別常見和比較麻煩的糖尿病并發(fā)癥。換句話說，DN是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。DN為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，主要指糖尿病性腎小球硬化癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變。目前發(fā)病原因還不明確，可能與遺傳易感性、糖脂代謝紊亂及腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)。

    早期多無癥狀，血壓可正?；蚱摺Ｆ浒l(fā)生率隨著糖尿病的病程延長而增高。糖尿病早期腎體積增大，腎小球?yàn)V過率增加，呈高濾過狀態(tài)，尿常規(guī)蛋白多陰性，以后逐漸出現(xiàn)間歇蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程的延長出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球?yàn)V過率降低，進(jìn)而出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥，是糖尿病主要的死亡原因之一。

    50%糖尿病患者不知自己患病，五年以上糖尿病患者應(yīng)該保證至少半年一次體檢，包括驗(yàn)?zāi)蛞约澳蛭⒘堪椎鞍着判埂Ｄ壳笆澜缟嫌谐^2.4億的糖尿病患者。由于人口增長、老齡化、城市化、不良飲食習(xí)慣，肥胖，久坐不動(dòng)的生活方式等，預(yù)計(jì)到2025年這一數(shù)字將升至3.8億人。我國又是糖尿病大國，繼印度之后，成為糖尿病患病率最高的國家。盡管發(fā)病高，可是糖尿病并沒有得到人們足夠的重視，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界超過50%的糖尿病患者并沒有意識(shí)到自身狀況，也沒有進(jìn)行治療。

    糖尿病腎病得不到患者重視，可能與癥狀不明顯有關(guān)。因?yàn)樘悄虿∧I病起病隱匿，患者早期腎功能正常，通常無典型臨床表現(xiàn)，因而容易被忽視。糖尿病腎病的早期診斷、早期治療十分關(guān)鍵，它關(guān)系到患者未來的健康與生活質(zhì)量及生命。以下幾種患者需要特別注意早期診斷。首先是糖尿病患者有腎病家族史，直系親屬中有腎臟疾的患者；還有糖尿病病程長，確診糖尿病5年以上的患者；以及血糖控制不佳的患者；血壓升高超過140／90毫米汞柱的患者；血脂異常，包括甘油三酯和膽固醇水平升高的患者。滿足上述情況之一的患者需定期去醫(yī)院檢查，保證半年一次驗(yàn)?zāi)驒z查以及尿微量白蛋白排泄檢查。

高血壓腎病

 
    高血壓腎病又叫高血壓病腎損害，系高血壓病引起的良性小動(dòng)脈腎硬化（又稱高血壓腎小動(dòng)脈硬化）和惡性小動(dòng)脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓又叫高血壓病，繼發(fā)性高血壓中最常見的是腎性高血壓。

    全國各大城市高血壓患病率為18%，我國約有1.6億高血壓患者，其中知曉率僅30.2%，而治療率為24.7%，其中控制率僅為6.1%。目前對高血壓引發(fā)腎病的統(tǒng)計(jì)比率在我國還是一個(gè)空白。但可以肯定的是臨床上90%的腎衰患者合并有高血壓。

    血壓和腎臟的關(guān)系非常密切，相當(dāng)于雙胞胎，高血壓病會(huì)引起腎損害，腎臟病變同樣可引起血壓高。高血壓與腎病互為因果，如果不加以控制，則會(huì)惡性循環(huán)。高血壓防治的最終目的應(yīng)該是控制危險(xiǎn)因素，保護(hù)“靶器官”。強(qiáng)調(diào)降壓與靶器官保護(hù)并舉，二者兼顧，缺一不可?；颊吆团R床醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到什么是正常血壓目標(biāo)，從腎臟保護(hù)角度講，更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。普通人群的血壓控制，一般要求單純高血壓的患者控制在130/80 mmHg左右，而合并有糖尿病或慢性腎病的患者最好控制在125/75 mmHg左右合適。

    高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進(jìn)一步加重腎臟損害。男性較女性更易發(fā)生腎損害。原發(fā)性高血壓的發(fā)病年齡一般在25 － 45 歲，而高血壓引起腎臟損害出現(xiàn)臨床癥狀的年齡一般為 40 － 60歲。

    最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經(jīng)發(fā)生了缺血性病 變，尿的濃縮功能開始減退。然后出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（＋或＋＋），24 小時(shí)尿蛋白定量一般不超過 2克，但有少數(shù)病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞和管型很少，個(gè)別病人因腎小球毛細(xì)血管破裂發(fā)生短暫性肉眼血尿。

    未經(jīng)治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。 常?？梢园l(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能比腎臟損害出現(xiàn)更早、病情更嚴(yán)重，為影響預(yù)后的主要或關(guān)鍵因素。心臟合并癥中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時(shí)易于合并心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管并發(fā)癥為腦出血和腦梗塞，在我國腦血管意外在原發(fā)性高血壓死亡原因中居首位。原發(fā)性高血壓還可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，進(jìn)一步引起動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關(guān)系更密切。視網(wǎng)膜硬化一般與腎小動(dòng)脈硬化程度平行，可大致反映腎小動(dòng)脈情況，故眼底檢查非常重要。  

肥胖相關(guān)性腎病

    近年來，人們已認(rèn)識(shí)到肥胖可以引起腎臟損害，并命名為肥胖相關(guān)性腎病ORG。但目前對該病的治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后尚缺乏充分的認(rèn)識(shí)。典型的肥胖相關(guān)性腎病臨床表現(xiàn)為腎病性或非腎病性蛋白尿，少數(shù)患者合并鏡下血尿，部分患者伴有腎功能不全，可緩慢進(jìn)展至終末期腎臟病ESRD。ORG發(fā)病年齡較大，較少進(jìn)展至ESRD，雖然有大量蛋白尿，但水腫、低蛋白血癥發(fā)生率較低或不明顯。血清膽固醇水平、蛋白尿嚴(yán)重程度均低于特發(fā)性FSGS。

    腎小球肥大是本病病理形態(tài)學(xué)改變的基礎(chǔ)，其發(fā)病機(jī)制可以歸結(jié)為如下幾個(gè)方面：腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變?腎臟高濾過、高灌注?、胰島素抵抗、交感神經(jīng)系統(tǒng)SNS激活及腎素血管緊張素系統(tǒng)RAS活化。生理研究證實(shí)，肥胖患者腎血流量RPF 及腎小球?yàn)V過率GFR都升高，分別比對照組增加31％及51％ ，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高， 且腎血流量增加幅度和體重明顯相關(guān)。高胰島素血癥增加了腎小球?qū)Π椎鞍椎耐ㄍ嘎?，高胰島素血癥還能增加腎小管對水鈉和尿酸的重吸收，引起高血壓和高尿酸血綜合征。肥胖患者多伴有胰島素抵抗群，臨床上突出表現(xiàn)為游離脂肪酸增加，高胰島素血癥，脂肪代謝異常，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，高尿酸血癥以及皮質(zhì)激素水平異常。胰島素能刺激多種細(xì)胞因子，如胰島素樣生長因子IGF-1和IGF-2，進(jìn)一步加重了腎小球肥大的發(fā)生。其發(fā)病環(huán)節(jié)中非免疫因素占主導(dǎo)地位。

    肥胖患者的腎臟幾乎被包膜下的脂肪緊緊包裹，部分脂肪滲入腎竇，理論上，這兩者構(gòu)成了對腎臟的機(jī)械壓力，從而導(dǎo)致腎組織局部缺氧。部分肥胖患者同時(shí)合并有睡眠呼吸暫停綜合征SAS， 肥胖相關(guān)性SAS患者可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥及全身靜脈壓升高。即使沒有明顯睡眠呼吸暫停，因睡眠呼吸異常導(dǎo)致缺氧，也可引起腎小球毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)障礙。缺氧是誘導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素EPO 和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子VEGF 產(chǎn)生增加的重要因素，VEGF 的分泌增多亦可增加腎小球通透性，導(dǎo)致和加重蛋白尿。此外，EPO增加引起血紅蛋白升高則加重了血液黏滯度從而進(jìn)一步加重了缺氧。

    基于上述ORG發(fā)病機(jī)制，肥胖相關(guān)性腎病的治療應(yīng)該把握兩個(gè)基本點(diǎn)：（１）控制代謝紊亂；（２）糾正腎臟局部存在的血流動(dòng)力學(xué)異常。治療的關(guān)鍵在于控制肥胖，減輕體重，糾正代謝紊亂。方案包括飲食控制?低熱量飲食?，適量運(yùn)動(dòng)?間歇運(yùn)動(dòng)? 及培養(yǎng)良好的生活方式。本例患者治療后體重下降明顯，BMI 恢復(fù)至正常水平，與此同時(shí)，尿蛋白也逐漸下降至完全正常。ACEI和ARB 已被證實(shí)可以降低腎小球?yàn)V過壓，減輕高濾過，改善胰島素抵抗而不影響脂質(zhì)代謝，并能對心臟、腎臟等器官提供保護(hù)作用。

    總之，大部分CKD早期缺乏癥狀，尿常規(guī)檢查、腎功檢查可以正常，這就需要患者和醫(yī)生要足夠的重視，有相關(guān)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能早期診斷。因?yàn)镃KD只有早期診斷、早期治療才能阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。一旦進(jìn)入慢性腎衰中晚期，疾病就無法控制，逐漸進(jìn)入終末期腎病ESRD尿毒癥。CKD患者要盡早定期看腎內(nèi)科醫(yī)生，以便最大限度的保護(hù)好自己的腎臟。

中醫(yī)講的“腎”

    國人一提到腎往往與性劃上等號(hào)，中醫(yī)講的“腎”和西醫(yī)講的腎并不完全是一回事。根據(jù)中醫(yī)的觀點(diǎn)，腎屬五臟之一，是人體生命的根本，故有“腎為先天之本”之說。它具有藏精、主骨、生髓、通腦、主水液等功能，“其華在發(fā)，開竅于耳，通于二陰”。“腎虛”是指中醫(yī)所講的腎的上述功能衰減，表現(xiàn)為腰脊酸痛，脛酸腿軟，足跟痛，耳鳴或耳聾，脫發(fā)，牙齒松動(dòng)，尿后有余瀝或尿失禁，性功能減退，以及不孕和不育等癥狀。

    西醫(yī)所講的腎臟病，是指腎臟本身的疾病。腎臟病人可以在患病的某一階段出現(xiàn)中醫(yī)所講的“腎虛”如腎陰虛、腎陽虛等證候，但“腎虛”并不意味著就是西醫(yī)的腎臟病。因?yàn)椴还饽I臟病人可以出現(xiàn)“腎虛”的征候，其它任何臟腑有病，如心臟病、肝臟病、肺病等，也都可以出現(xiàn)“腎虛”的征候。西醫(yī)講的腎病只要查一個(gè)尿常規(guī)，做一下雙腎B超檢查和腎功能化驗(yàn)，如果有關(guān)腎病方面的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，就說明不是腎臟有病。由于“腎虛”并不等于腎臟有病，所以對腎臟有病的患者，僅僅采用“補(bǔ)腎”的中藥治療也未必能治愈。
                                                                                                             腎內(nèi)科  田景友